41.第 41 章
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ps:搬运工是心电图小能手作者君。
【心电图（Electrocardiogram，ECG或者EKG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。心电图是测量和诊断异常心脏节律的最好的方法，其是诊断心电传导组织受损时心脏的节律异常以及由于电解质平衡失调引起的心脏节律的改变。
中文名心电图
外文名Electrocardiogram
简称ECG或者EKG
类别电活动变化图形的技术
1842年法国科学家Mattencci首先发现了心脏的电活动；1872年Muirhead记录到心脏波动的电信号。1885年荷兰生理学家W.Einthoven首次从体表记录到心电波形，当时是用毛细静电计，1910年改进成弦线电流计。由此开创了体表心电图记录的历史。1924年Einthoven获诺贝尔医学生物学奖。经过100多年的发展，今日的心电图机日臻完善。不仅记录清晰、抗干扰能力强、而且便携、并具有自动分析诊断功能。
产生的原理
心肌细胞膜是半透膜，静息状态时，膜外排列一定数量带正电荷的阳离子，膜内排列相同数量带负电荷的阴离子，膜外电位高于膜内，称为极化状态。静息状态下，由于心脏各部位心肌细胞都处于极化状态，没有电位差，电流记录仪描记的电位曲线平直，即为体表心电图的等电位线。心肌细胞在受到一定强度的刺激时，细胞膜通透性发生改变，大量阳离子短时间内涌入膜内，使膜内电位由负变正，这个过程称为除极。对整体心脏来说，心肌细胞从心内膜向心外膜顺序除极过程中的电位变化，由电流记录仪描记的电位曲线称为除极波，即体表心电图上心房的P波和心室的QRS波。细胞除极完成后，细胞膜又排出大量阳离子，使膜内电位由正变负，恢复到原来的极化状态，此过程由心外膜向心内膜进行，称为复极。同样心肌细胞复极过程中的电位变化，由电流记录仪描记出称为复极波。由于复极过程相对缓慢，复极波较除极波低。心房的复极波低、且埋于心室的除极波中，体表心电图不易辨认。心室的复极波在体表心电图上表现为T波。整个心肌细胞全部复极后，再次恢复极化状态，各部位心肌细胞间没有电位差，体表心电图记录到等电位线。
心电图导联
心脏是一个立体的结构，为了反应心脏不同面的电活动,在人体不同部位放置电极，以记录和反应心脏的电活动。心脏电极的安放部位如下表。在行常规心电图检查时,通常只安放4个肢体导联电极和V1-V66个胸前导联电极,记录常规12导联心电图。
体表电极名称及安放位置
电极名称
电极位置
LA
左上肢
RA
右上肢
LL
左下肢
RL
右下肢
V1
第4肋间隙胸骨右缘
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两两电极之间或电极与中央电势端之间组成一个个不同的导联,通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，记录心脏的电活动。两个电极之间组成了双极导联,一个导联为正极,一个导联为负极。双极肢体导联包括Ⅰ导联,Ⅱ导联和Ⅲ导联;电极和中央电势端之间构成了单极导联，此时探测电极为正极，中央电势端为负极。avR、avL、avF、V1、、V2、、V3、、V4、、V5、和V6导联均为单极导联。由于avR、avL、avF远离心脏，以中央电端为负极时记录的电位差太小，因此负极为除探查电极以外的其他两个肢体导联的电位之和的均值。由于这样记录增加了avR、avL、avF导联的电位，因此这些导联也被称为加压单极肢体导联。
心电图各波及波段的组成
P波
正常心脏的电激动从窦房结开始。由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处，所以窦房结的激动首先传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P波。P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波时限为0.12秒，高度在肢体导联为0.25mv，胸导联为0.2mv。当心房扩大，两房间传导出现异常时，P波可表现为高尖或双峰的P波。
PR间期
激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR段，也称PR间期。正常PR间期在0.12～0.20秒。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR间期的延长或P波之后心室波消失。
QRS波群
激动向下经希氏束、左右束支同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于0.11秒。当出现心脏左右束支的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。
J点
QRS波结束，ST段开始的交点。代表心室肌细胞全部除极完毕。
ST段
心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。
T波
之后的T波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。
U波
某些导联上T波之后可见U波，如今认为与心室的复极有关。
QT间期
代表了心室从除极到复极的时间。正常QT间期为0.44秒。由于QT间期受心率的影响，因此引入了矫正的QT间期（QTC）的概念。其中一种计算方法为QTc=QT/√RR。QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。
PP间期
p-p间期是两个p波之间的时间，表示一次心动周期的时间。一般用RR间期（R-R间期是两个QRS波中R波之间的时间）来表示，计算方法是：60除以心率（正常的窦性心律为60~100次/分），所以PP间期为0.6~1.0s。
心电图波段
相应心电活动的意义
P波
心房除极
PR间期
房室传导时间
QRS波群
心室除极
ST段
心室除极完成
T波
心室复极化
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心电向量轴
心脏是一个立体的结构，由无数心肌细胞组成。心脏在除极与复极过程中会产生很多不同方向电偶向量。把不同方向的电偶向量综合成一个向量，构成整个心脏的综合心电向量。心脏向量是一个立体的，有额面、矢状面和水平面的分向量。临床上常用的是心室除极过程中投影在额状面上的分向量的方向。帮助判断心脏电活动是否正常。
额面电轴采用六轴系统。坐标采用±180°的角度标志，以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。如果QRS波额面电轴落在0~+90°为电轴正常；0~-30°为电轴轻度左偏；-30°~-90°为电轴明显左偏；+90°~+180°为电轴右偏；+180°~+270°电轴极度右偏。
心电轴的测量方法主要包括目测法、作图法和查表法。下表是应用目测法评估心电轴的方向。
平均心电轴的目测法
心电轴偏移
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
心电轴值范围
正常
+
+
+
0~+90°
轻度左偏
+
+
—
0~-30°
明显左偏
+
—
—
-30°~-90°
电轴右偏
—
±
+
+90°~+180°
电轴极度右偏
—
—
—
+180°~+270°
应用
心电图是临床最常用的检查之一，应用广泛。应用范围包括：
记录人体正常心脏的电活动
帮助诊断心律失常
帮助诊断心肌缺血、心肌梗死、判断心肌梗死的部位
诊断心脏扩大、肥厚
判断药物或电解质情况对心脏的影响
判断人工心脏起搏状况
多相性
心电图的多相性是指在心电图中，一个波形和其相邻的波形出现差异的现象。多相性可以通过计算多个电极所取得的心电图波形的形态上的差异而得出结论。近年来研究指出，心电图的多相性可能是危险的心律失常的前兆表现。
病理表现
Qt间期缩短
高钙血症，药物，基因变异
Qt间期延长
低钙血症，药物，基因变异
T波低平或倒置
冠状动脉缺血，左心室肥大，地高辛等药物作用
T波高尖
可能是急性心肌梗塞的首个征象
高U波
低钾血症。】