第25章 【 】“扫黄” ?

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出院记录：

入院情况:患者因“皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。”入院体查：T36.2℃，H96次分，R20次分，BP11576mHg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。辅助检查:20**-**-**我院门诊(急)血常规+CRP:白细胞数10.26*10L，中性粒细胞数7.57*10°L，单核细胞数0.64*10L，淋巴细胞百分比18.8%，血小板数351*10L血小板压积0.314%，C反应蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶232.1UL，谷草转氨酶1660UL，白蛋白球蛋白1.03，总胆红素1886m01L，直接胆红素1551umo1L，间接胆红素33.5umo1L，总胆汁酸152.OumolL。

诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规:白细胞数10.20*10L，中性粒细胞数8.38*10L，淋巴细胞数1.01*10L，单核细胞数0.73*10L，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞数3.38*10几L，血红蛋白110gL，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357gL，血小板数358*10，血小板压积0.340%，凝血功能7项:活化部分凝血酶时间19.0s，凝血酶时间28.6s，凝血酶时间比值1.71，纤维蛋白原6.55，抗凝血酶II1156.7%，肾功能5项:胱抑素C2.83ngL，B2-微球蛋白3.08mgL，心肌酶谱:肌红蛋白85.19ngml，肝功能:谷丙转氨酶223.6UL，谷草转氨酶168.7UL，白蛋白37.7gL，白蛋白球蛋白1.11，总胆红素180.7umol，直接胆红素152.lumoL，间接胆红素28.6umo，总胆汁酸132.6umlL，胃肠道肿瘤标志物CA9-9CA724CA125CEA:癌胚抗原6.38ngml，糖类抗原CA72-47.07Um1，(急)血型鉴定I(ABO+Rh):ABO血型(正定型)0型，ABO血型(反定型)0型，Rh血型阳性(+)，淀粉酶:血淀粉酶113.24UL感染性疾病筛查、电解质、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白AFP(定量)、粪便常规、尿常规未见明显异常。20**-**-**DR一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。20**-**-**CT平扫及增强扫描：1、胆囊结石，胆囊炎可考虑。2、十二指肠**部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠**部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查(ERCP)考虑。3、下腹部子宫、附件、膀胱CT平扫+增强未见异常，20**-**-**磁共振增强增强扫描：1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待査，行ERCP检查，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，病检叵报示(11123):黏液腺癌。转入我科治疗，完善相关检查，于20**-**-**在局麻下行经皮肝胆道穿刺造景置管术(PTCD)并胆道支架植入术。术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、补液、换药等治疗。患者病情好转，要求出院，予办理。

出院情况:患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染，腹平坦，腹肌软，右上腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。

出院诊断:1.壶腹部黏液腺癌，2.胆囊结石并胆囊炎，3.高血压病

出院医嘱:1.注意休息，加强营养，2.1月后来院复查及拔除PCD引流管，3.不适随诊。