第六章 手术进行时2
“开颅期间，无菌生理盐水冲洗的主要作用是为了保证整个手术过程中颅腔术野清晰，便于操作；同时有效控制细菌污染，降低手术感染率，减少院内感染，减轻患者痛苦和负担。”杨天舟说完，突然想起不久前看过的一篇有关亚低温疗法的论文，便继续补充：“术区局部低温生理盐水冲洗或可起到局部降温，收缩血管，减少弥漫性出血点，便于止血的作用。”
听到这里，林墨倒是觉得有些小惊喜。
不错！
不错！！
没想到杨天舟这个新来不久的住院医师不仅基础知识比较扎实，还对亚低温疗法有所涉猎，看起来好像确实比较有上进心。
这样的人才值得培养。
以后得多拉着这家伙一起做手术。
病历就交给其他住院医和规培生写吧！
林墨心头定下计划之后，便集中精力操作手上的铣刀。
只见他右手捉稳铣刀，自颞骨鳞部骨孔下刀，沿着颞肌切口方向缓缓铣开颅骨，直至拐弯处，再将铣刀转向顶骨骨孔，继续沿肌皮瓣切开的方向铣开颅骨，最终抵达关键孔。
数分钟后，林墨便在王建国颅骨上铣出一块大约12×15cm的骨瓣。
此刻，林墨并未急着用撬骨器立即撬开骨瓣。
因为刚才林墨用铣刀铣过蝶骨大翼附近时，发现不是很顺手，所以并未将此处的颅骨完全铣下，而是保留了部分骨质，打算接下来用咬骨钳咬除。
咬骨钳是专门用于咬除小片骨头或软组织的手术器械，多种多样，形状也各异。
林墨更喜欢使用LeksellStille咬骨钳，这种咬骨钳又名双关节，能够通过其独特的力学结构让术者手臂力量更多作用于患者颅骨骨质，达到省力的目的。
接过器械护士递来的咬骨钳后，林墨先是用右手将钳嘴咬在蝶骨大翼的残留骨质上，迅速捏合手柄，只听“咔”一声，成功咬除一小片骨质。
随即，林墨取下咬骨钳，用右手纱布轻轻一捏钳口，擦走其间骨质，顺便拭干净血迹。
再多次重复以上动作。
不久之后，蝶骨大翼附近的残留骨质被林墨用咬骨钳尽数咬除。
至此，骨瓣的边缘被尽数游离干净。
“徐硕！你用撬骨器撬开骨瓣！我来用硬膜剥离子分开骨瓣下方粘连的硬膜还有脑膜中动脉。杨天舟！你先停一下手上的冲洗器，准备用吸引器，待会儿出血可能比较多！”林墨一放下纱布和咬骨钳便立马出声吩咐。
徐硕十分配合，小心翼翼用撬骨器前端沿着铣刀先前留下的颅骨切口探入颅腔，将骨瓣轻轻翘起一个较小的角度，方便林墨插入硬膜剥离子。
林墨见此，直接用左手抓住微微翘起的骨瓣，右手将硬膜剥离子伸入骨瓣下方，从边缘向内徐徐刮擦，将王建国的硬脑膜从骨瓣附着处一丝丝剥离。
随着硬脑膜剥离过程的持续进行，林墨已经将骨瓣掀开较大的角度，能勉强看清楚下方的解剖结构。
他见术野出血较多，便直接要来双极电凝切断脑膜中动脉，然后快速剥离剩余硬脑膜，掀开游离骨瓣，再迅速用骨蜡封堵蝶骨嵴内脑膜中动脉骨管。
至此，骨瓣被成功取下，硬脑膜完全暴露出来。
此刻，硬脑膜上一片血肉模糊，术野全线泛红。
林墨见此，左手捏双极电凝，右手持吸引器，对准脑膜中动脉残端边电凝边吸血，
清理术野。
如此一番操作，大的出血点虽然止住，但仍有少量出血。
林墨直接夹来一片明胶海绵，放置于蝶骨嵴硬膜外，进行压迫止血。
很快，出血被完全止住，术野为之一清。
此刻，林墨能够明显感觉到王建国的硬脑膜向外膨出比较厉害，需要尽快减压，他直接用咬骨钳咬除近颅底处颞骨鳞部和蝶骨嵴，以分别保证颞叶和颞极减压。
就在此时，巡回护士在一旁提醒道：“先换双手套吧！看看你们三个手上到处都是血！铺巾上也到处都是血！不方便接下来的手术，毕竟接下来都是颅内操作！无菌最重要！”
“可以！”林墨知道巡回护士说的对，直接点头同意。
换手套什么的，都是外科的常规操作，林墨几人熟到不能再熟，三两下便戴上一双崭新的手套，又在手术术野边缘迅速铺上一层棉垫和棉条，继续开始手术。
林墨先是用左手钩针小心刺破王建国的硬脑膜，然后用右手尖刀在破口处轻轻一划，打算释放部分硬膜下血肿。
下一刹那，一股深红色的血液夹杂着些许暗红色血块从破口处涌出，迅速将术野边缘的白色棉垫染红，留下一朵朵血色梅花和星星点点的血渍。
原本向外膨出的硬脑膜以肉眼可见的速度变得松弛，下瘪。
林墨见此，再接再厉，右手放下尖刀，换上一把弯剪，先沿弧线将硬脑膜剪成大小两片，迅速悬吊较小的一片，然后将另一片沿着放射状下剪，剪成八片，依次悬吊在四周棉垫上。
此刻，术野中央的脑沟回上能看到散在分布的少量深红色血块以及不少血液，整体为血色，无法观察到明显的脑组织波动，骨窗边缘更是隐隐出现大量血块的身影，预示着王建国脑部受压严重的大致部位。
看见此等场景，林墨倒是心里门清，知道自己开颅的位置完全正确，便直接用手中吸引器配合着脑压板，先暴露并清除骨窗周围那些半隐半现的硬膜下血肿，找到出血点，用双极电凝对挫伤的脑组织进行严密止血。
硬膜下血肿清除就那么回事，善用吸引器和双极电凝即可，前者负责清除血肿块，后者用于止血，两相结合，效果贼俊。
某种程度上，双极电凝和吸引器才是神经外科医生真正的手术刀。
因为大多数该领域的手术都需要借助二者进行核心操作。
它们堪称是神外医生的左膀右臂。
能轻松驾驭二者的神外医生，才有资格成为该领域的高手。
林墨在清除完王建国硬膜下的血肿之后，明显看到对方的脑组织波动逐渐恢复，直至整个脑组织与颅骨外板齐平。
这意味着他的血肿清除手术很漂亮，已经成功解除王建国颅内受到的压迫。
自此，林墨的任务完成！
“徐硕！接下来看你的了！怎么样？要不要我搭把手?”林墨放下双极电凝和吸引器，笑着打趣。
徐硕连连摇头：“谢师兄!剩下的事情我处理便是！”
“别急！你还记不记得一开始王建国的GCS评分是几分？”林墨脸上微微一笑，说出一句略有深意的话。
一旁的杨天舟听了满脸迷茫，一头雾水，觉得主刀医生在打哑谜。
显然，这句话触及到了他的知识盲区。
倒是住院总徐硕笑着接话：“师兄是在考我ICP探头置入术的手术指征吧！我知道！GCS评分3-8之间且伴有头颅CT扫描异常的患者都需要进行颅内压监护，以观察其术后变化，及早发现可能出现的严重术后并发症。”
“你知道就好！”林墨见徐硕明白自己的意思，转身便和对方交换位置，打算接下来充当第一助手。
倒是一旁的杨天舟在听完林墨与徐硕的对话之后，恍然大悟，自感基础不够牢靠，打算下来之后再认认真真学习一下各类重型颅脑创伤相关的手术指征。
接下来的时间过得飞快。
因为徐硕的表现相当给力。
只见他先是将ICP探头放置于骨窗边缘下额中回实质内，然后撤掉部分棉垫，于骨窗边缘悬吊硬脑膜，再缝线固定颅内压监护线缆，让硬脑膜复位，减张缝合颞肌，间断埋藏缝合帽状腱膜，缝合头皮。
所有缝合动作虽慢但稳，给人以安心之感。
自此，手术完全结束！
整个过程耗时两小时零一分钟。
“行了！清点器械吧！”林墨宣布。
……