144.不靠影像学的定位办法
【今天本章需要整理一下】
椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题，早发现早治疗，大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状，并不能改变骨骼上的变化，保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。
但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人，突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经，只有手术才能解除病痛。
路德维希已经过了60岁，麻醉有风险，手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎，至少比颌面外要熟悉得多，但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术，卡维需要做足准备，将所有可能出现的意外尽可能排除干净。
当然，在决定手术之前，卡维还需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。
现代有影像学检查做精确定位，出问题的髓核在哪两块椎骨之间，往哪儿个方向突出，突出的程度严不严重都能看出来。
影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展，也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查，靠着腰神经控制区域分布，也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。
卡维要做的是比较精确的定位，就需要做足腰臀下肢的体格检查，同时这也是执医考试每年必考内容。
他手里拿着管家给的一张纸，先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个個区域，标记着对应的脊髓平面，边上还特地留了空白，准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】
“老元帅，接下去我要做一整套检查。”卡维先说明自己要干什么，“主要为了判断病变在那个位置，到时候手术也不用做太长的切口，只需要针对这个病变位置下刀就行。”
老元帅听到检查就怕：“还要检查？不会是刚才那个吧？”
卡维笑着说道：“没事的，既然已经确定了疾病种类，接下去的定位检查就要轻松多了。”
从症状来看，路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛，直腿抬高试验阳性，是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。
卡维基本确定在了L2-S1之间的位置。[L腰椎，S骶椎]
从腰部疼痛位置来看，似乎就已经排除掉了L1-L2间隙，但在下结论之前还需用检查来做进一步的验证。卡维先找到了路德维希双侧大腿的前中部区域，用手指指甲轻轻划出一条条长线：“感觉怎么样？”
“不疼。”
“是不疼，我的意思是两侧大腿的感觉有区别么？”
“没有。”[L1-L2没问题]
卡维的双手顺势往下走，从股骨内髁到达内踝的位置：“这些呢？感觉一样么？”
“都一样。”[股骨内髁=L2-L3，内踝=L3-L4]
“好的，接下去是小腿外侧......”
卡维的手指移动到了小腿，路德维希马上有了反应：“等等，这儿感觉不一样！右小腿几乎没有感觉！！”
“感觉异常......”卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气，见他依然摇头，先暂定了椎间盘突出的平面位置：“小腿外侧，那就是L4-L5。”
卡维在纸上做了个记号，然后又把手移动到了他的脚背。还没等开口发问，老元帅已然知道了检查套路，答道：“这儿也没感觉。”
“痛觉呢？”
“痛觉能感觉到，但程度很轻。”
“L5-S1也有问题......”
普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发，受压神经根也只表现为感觉痛觉减弱，不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论，接下去还要做一些必要的反射。
首先是膝跳反射，老元帅的反射存在。[说明L2-L3没问题]
但在做踝反射的时候出现了异常，踝反射非常弱，几乎和消失了一样。[L5-S1有问题]【2】
“元帅阁下，向上试着勾勾脚。”
“勾脚......”
在卡维的帮助下，路德维希右侧踝关节的背屈也没问题，说明足背伸肌肌力很正常[L3-L4没问题]。但当要求做勾脚趾的动作时，他却摇摇头：“只有左脚能办到，右脚做不到。”
“足趾背伸肌肌力减弱，L4-L5肯定有问题。”【3】
靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查，卡维基本锁定了病变位置，就在L4-S1，两处椎间盘恐怕都有突出。不过为了安全起见，他还需要再做一个肌力测试：“元帅阁下，扶着桌边，慢慢站起身体。”◥..▃▂
“这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅，但还是听从了卡维的要求，在管家的搀扶下慢慢来到桌边，绷直了身体，“接下去呢？”
“抬起你的右侧大腿。”卡维说完，便用手按向他的大腿，“你需要对抗我的下压力，并且保持身体挺直。”【4】
路德维希的动作做得很艰难，但必要的髂腰肌肌力还在，卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿：“还不错，L1-L2肯定没问题了。”
“所以现在问题出在了哪儿？”
“基本能锁定位置了。”话虽然这么说，卡维还需要做一些必要的问诊，“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿？”
“对。”
“咳嗽时或者用力排便时会加重？”
“有时候会。”
“检查了一圈，现在能断定是很严重的多发性髓核突出，有两块地方出了问题。”卡维看着图，轻轻按压在了路德维希的后腰，“这儿，还有这儿......”
只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受，只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置，但疼痛本身就限制了许多动作，到头来也只能忍着：“太疼了，还没检查完？”
“快了。”
多年为了对抗腰椎间盘突出，路德维希一直靠着前驱身体或者侧弯来避开疼痛，脊柱也因为这种奇怪的姿势产生的侧弯。再加上他年纪大了，骨骼脆性增加，卡维要考虑的已经不只是手术能否完成的事儿了，还需要考虑他术后的恢复情况。
手术的目的就是用病人可以忍受的损伤去缓解原本的病痛，如果手术摆脱了疼痛，却带来了难以站立或者连自理都做不到的结果，那还不如不手术。
卡维既然接下了手术，就得保证手术后，路德维希能像正常人一样走路。
“手术时间恐怕要往后推迟几天。”卡维毕竟不是专攻腰椎间盘突出的骨科医生，“手术前我需要做一些准备。”
“不急不急。”路德维希在卡维的帮助下，又坐回到了床上，笑着穿上了衬衣和裤子，“我无所谓，慢慢来也好。”
“慢慢来......很好么？”
“额，我意思是你多做点准备挺好的，防止出现意外嘛。”
“我尽量一周后给你安排做手术。”
“等确定了时间就寄封信过来，写明时间和手术地点，到时候我自然会过去。”
这台手术已经基本定下，但在之前卡维还需要确定老元帅肯不肯上手术剧场：“按照规定，医院只要求平民进入手术剧场，您是元帅自然和平民不同，能自由选择手术地点和围观人数。”
“地点我来定？”
“对。”
“连围观人数也能定？”
“对，你可以拒绝进入手术剧场在自家卧室里手术。”卡维说道，“这是市立总医院医院给予贵族们的特权，即使这台手术会吸引到全维也纳的外科医生前来围观，我也必须遵守这条规定。”
路德维希好歹是全军统帅，让别人看着手术实在有失颜面。
但刚才那句话让老元帅觉得奇怪：“嗯？什么叫能吸引全维也纳外科医生前来围观？你刚才不是说就只是单纯地切掉一点东西么，随便切掉一点东西有那么大吸引力？”
“从手术本身的角度来说，只是切掉突出的髓核，如果有必要的话还需要弄掉椎板。”卡维解释了一句，“不过这种手术应该还没人做过，所以到时候会有很多人想要近距离观看。”
“没人做过......没人做过？？？”
......
世界上第一台腰椎间盘突出症的手术出现在下个世纪的三四十年代，离现在还有70年之久。也得亏老元帅不懂医疗，如果换成伊格纳茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就觉得不对劲了。
什么腰椎间盘，什么L、S，什么神经根压迫，他们听都没听说过。
卡维的年纪和手术的唯一性让老元帅有些惊讶，也同时干扰到了他的决定。他需要对手术难易度做进一步的判断，换句话说也就是需要再考虑考虑。
按照路德维希之前走路时的模样和腰腿疼痛的程度，恐怕坚持不了几天就会松口。况且手术也是他逃避战争的好机会，一次手术能让他在床上休息半年，完美避开了普奥两国原定的作战时间。
所以卡维很清楚，不管考虑结果如何，只要他手里还捏着80%的成功率，老元帅就肯定会答应这台手术。
现在的问题还是回到了卡维自己的手里，这台手术对他而言并不熟练，也确实需要一些练习才行，这是卡维穿越来维也纳后第一次迫切地想要解剖死尸。
好在脊柱不同于腹腔内脏，即使尸体存放的时间久一些，也没什么大碍，只要骨头没坏就能模拟出手术时的样子。
在全身心地做手术练习之前，卡维还需要了结一桩心事。
载着他离开庄园的马车并没有回到市立总医院，而是绕过戒指路，去了东南方向的格雷兹医院。
昨天农妇的手术后半段由卡维完成，在他眼里，这已经算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，术后恢复情况就是卡维必须了解的，即使人不住在市立总医院也一样。
格雷兹医院的产科病房并不比市立总医院高级多少，里面住满了待产或者已经分娩的产妇。
婴儿的啼哭声此起彼伏，偶尔听一次就已经很吵闹了，长时间住在这儿简直就是折磨。
但比起市立总医院肮脏拥挤的环境，格雷兹医院收了更高昂的住院费，至少环境还算宽敞，也没有那么多老鼠，病床周围更是有布帘相隔，保证了病人们的隐私。
农妇就住在靠近大门的位置。
卡维刚进门就看到奥尔吉医生正在给她按压肚子，耳边很快就传来了柔弱的哀叫声：“忍住，马上就好了。”
“奥尔吉老师。”
“嗯？卡维啊，你怎么有空来这儿了......”奥尔吉又按照卡维规定的剖宫产术后护理要求，在肚子上来回按压了好几次，“这是为你好，这样就能把肚子里的脏东西排干净了。”
卡维当初就判断农妇有慢性妇科炎症，正是迁延不愈的炎症才导致了盆腔周围组织黏连。
黏连阻碍了手术进程，甚至差点要了她的性命，而在手术之后也会进一步影响手术后的切口恢复。在做最后的切口缝合之前，卡维就让奥尔吉拿下输液瓶的橡胶管，在管子上切开几个小孔放入切口中做持续引流。
虽然橡胶管没有金属引流管那么坚固，但却能很好地藏在腹腔皮下。【5】
如果切口有渗出，都会经由这根橡胶负压引流管流出来，保证了切口内部足够干燥。
不过就算做足了准备，现代医疗依然对体内繁殖的微生物没什么办法，卡维此来就是想看看有没有什么需要自己帮忙的地方。因为以他的经验，农妇横竖都是要感染的，只是轻重的区别罢了。
“她的伤口长得怎么样了？切口引流出的液体多么？”
“切口长得挺好的。”奥尔吉心情不错，“引流出的液体也不多，不出意外的话，今天就准备拔管子了。”
“长得很好？”
卡维不太相信，手术中的无菌环境差到那种程度，手术时间也被拖到了一个半小时，农妇的身体里又有慢性感染，还有术中失血过多。按理来说切口能保证不崩线，引流液体的量别太多就已经天主保佑了。
再怎么想也不该是“长得很好”才对。
可当奥尔吉掀开切口上方遮盖的纱布条，卡维见到的确实是一条干燥完好的缝合切口。缝合对合严密，针孔也没有渗出，一旁的引流瓶里根本见不到渗出的液体。
卡维已经做了不少剖宫产，这应该是他迄今为止见过最好的术后切口。